_______________________________________________________________________
( найменування органу державного пожежного нагляду)

ЗАЯВА

про видачу дозволу

На

_______________________________________________________________________
(зазначається згідно з пунктом 1 Порядку видачі органами державного пожежного нагляду дозволу на початок роботи підприємств та оренду приміщень)

Заявник

_______________________________________________________________________
(найменування підприємства, організації, установи/прізвище, ім'я та по батькові громадянина)

Місцезнаходження
(місце проживання) _______________________________________________________

Код згідно з
ЄДРПОУ _________________________________________________________________

Телефон ______________ Телекс ______________ Телефакс ___________________

Обгрунтування готовності до початку роботи підприємства (оренди приміщення) за правилами пожежної безпеки

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Перелік документів, що додаються до заяви

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Заявник ______________     _______________________
                         (підпис)                    (розшифрування)

" _____ " _____________ 200_ р.

М.П.