Додаток 5 до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів і до пункту 1.6 Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам

ЗАЯВА

про видачу дубліката ліцензії

Заявник ________________________________________________________________

(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)

________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта
фізичної особи, ким і коли виданий)

________________________________________________________________________

(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної або місце проживання фізичної особи)

організаційно-правова форма _______________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи -
платника податків _________________________________________________________

банківські реквізити _______________________________________________________

(поточний рахунок, МФО, найменування відділення банку)

вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію:
________________________________________________________________________

види робіт та послуг, на які поширюється дана ліцензія:
________________________________________________________________________

серія та номер ліцензії ____________________________________________________

термін дії ліцензії _________________________________________________________

просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
________________________________________________________________________

(зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)

З ліцензійними умовами провадження вказаного виду господарської діяльності та порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють дану діяльність на підставі копії ліцензії:

До заяви додаються документи, зазначені в описі.

"____" ______________ р.

М.П.